ESSAY

Eli Rongved, spesialist i psykomotorisk fysioterapi (MNFF) og HMS-rådgiver, universitetslektor ved Nord Universitet. eli@rongved.com

Dette fagessayet ble akseptert 11. april 2018. Fagessay vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt. Artikkelen er skrevet med økonomisk støtte fra NFFs faggruppe for psykomo-torisk fysioterapi.

Anne ser på meg med hevede øyenbryn, har knyttet hendene i fanget og krøllet tærne i gulvet under stolen hun sitter på.

«Har du snakket med lederen din om hvordan du har det?» spør jeg.

Anne siger tilbake i stolen. «Nei, det har ikke han noe med. Han skal ikke vite hvordan jeg har det. Jeg vil beskytte meg, det har jeg krav på. Dessuten har ikke sjefen noe med hva som feiler meg.»

Blikket hennes vandrer til vinduet. «Jeg trenger rett og slett å hvile meg nå. Jeg trenger å tenke på helsa, på å få komme meg helt. Dette skal få lov til å ta den tiden det trenger. Det må de bare forstå. Jobben og det som er der forverrer tilstanden min, det er det siste jeg har bruk for akkurat nå. Det har jeg sagt til legen også og hun er enig med meg. Og den forrige fysioterapeuten min anbefalte også at jeg får roet meg helt ned og unngår det stedet i en periode. Jeg skal for en gangs skyld bare tenke på meg selv.»

I løpet av den siste timen har Anne gitt meg et bilde av sin situasjon. Jeg nikker og hmm-er mens hun snakker. Jeg følger henne langt på vei. Men ikke hele veien. For mens Anne har fortalt sin historie, har jeg dannet meg mitt eget bilde av hennes oppfatning av spillereglene i arbeidslivet. Jeg har en anelse om at den ikke er helt overens med virkeligheten.

Når jeg møter Anne er mitt oppdrag å hjelpe henne til å gjenvinne god helse ved hjelp av psykomotorisk fysioterapi. Anne er en fiktiv pasient, men vi møter henne ofte i behandlingsrommet. Mange pasienter kan oppleve å ha slike negative opplevelser på jobben som hun beskriver. Forhold relatert til pasientens arbeidsplass er ofte en nærværende problemstilling. Når helsa skranter, har det nesten alltid noen konsekvenser for arbeidet. Og når Anne forteller om sitt forhold til jobben, kan det virke åpenbart at det beste er om hun får et pusterom, et avbrekk, i form av en sykmelding. Men er det så selvsagt at det er en sykmelding som er det riktige valget? Hva er egentlig min rolle som psykomotorisk fysioterapeut her i skjæ- ringspunktet mellom jus og helse?

Min rolle defineres av Lov om helsepersonell. Hva er da rollen min opp mot Annes arbeidsplass? På hvilken måte har jeg for eksempel noe med om hun er sykmeldt eller ikke? I dette essayet vil jeg løfte fram noen av de styrende dokumentene som bestem- mer over vår adferd og våre forpliktelser på jobben.

I psykomotorisk fysioterapi er målsettingen å frigjøre hemmet respirasjon og muskulære spenninger. Sammenhengen mellom bremset pust, redusert funksjon og emosjonelle spenninger vektlegges. Men psykomotorisk fysioterapi dreier seg også om å finne årsakene til spenningsmønsteret.

Vi tilbringer omtrent en fjerdedel av tida vår på arbeid. Deltakelsen i arbeidslivet er på mange måter en balansegang: på den ene siden skal vi bidra ved å utfolde våre unike personlige evner og individualitet, vår fagkunnskap og dyktighet. På den andre siden skal vi opptre i tråd med lovbestemmelser, regelverk og forskrifter. Vårt behov for frihet og selvbestemmelse møter her noen grenser. Så lenge forholdet mellom krav og yteevne er i balanse, er dette som regel uproblematisk. Vi aksepterer og overholder i stor grad rammer og begrensninger for frihet og ut- foldelse. Vi innordner oss. Som kompensasjon mottar vi lønn.

I fortellingen om Anne møter vi en dame hvor forholdet til jobben ikke lenger er en- kelt. Hun føler seg dårlig behandlet, og mener at flere av problemene hennes har noe med jobben å gjøre. Hun har også tatt et valg: Akkurat nå vil hun ikke være på jobb i det hele tatt. I behandlingssituasjonen hos psykomotorisk fysioterapeut kommer det fram at Anne mener at for å gjenvinne helsa må hun ha fritak fra jobben.

Psykomotorisk fysioterapi gir både pasienten og meg som terapeut en mulighet til å reflektere. Både rammer og roller ligger godt til rette for at vi kan ha en fruktbar dialog. Samtidig med at pasienten får frigjort spenninger og bedrer kontakten med egen kropp, kan hun åpne opp for å tenke over egne verdier og holdninger. Sammen med Anne kan jeg reflektere over valg og intensjoner - eller jeg kan støtte henne i allerede tatte valg, også på en måte hvor vi begge slipper unna videre refleksjoner. I møtet med Anne ble denne valgsituasjonen problematisk for meg som terapeut: Anne hadde bestemt seg, og jeg ble usikker på hvordan jeg skulle forholde meg til den avgjørelsen.

For å bidra til at pasienten kan ta gode avgjørelser for seg selv, må de momentene jeg spiller inn i dialogen basere seg på kunnskap og fakta. Det betyr at jeg som behandler bør kjenne de organisatoriske og juridiske ram- mene som pasienten er underlagt. Jeg bør i tillegg ha oppdatert kunnskap om hva som er helsefremmende faktorer i arbeidslivet.

I vår behandlerrolle beveger vi oss her i feltet mellom jus og helse. Pasienten ønsker å dele erfaringer med oss, trenger støtte eller ber om råd. Det kan dreie seg om arbeids- mengde eller arbeidets art, om mestring el- ler hjelpeløshet, om opplevelse av krenkelser eller konflikter. Pasientene lurer ofte på om de bør sykmeldes. I et psykomotorisk behandlingsforløp blir vi godt kjent med pasienten og kan anerkjenne ønsket om noen pusterom. Det kan komme fram behov for mer omfattende endringer, som for eksempel at pasienten bør søke annet arbeid, ta en utdannelse eller gå av med pensjon. Signalet om at «kroppen trenger fri» kan virke tvin- gende på pasienten. For behandleren kan det virke riktig å støtte henne i dette behovet. Men i sin rolle som arbeidstaker er ikke Anne fri. Forholdet mellom arbeidstaker og arbeidsgiver er regulert og underlagt flere styringsdokumenter, som Anne som ansatt er forpliktet til å forholde seg til.

Bevissthet om rolleutøvelse

I min praktiske hverdag med pasienter som Anne, kan jeg forholde meg til spørsmål som angår jobben deres på flere måter. Jeg kan velge å aktivt støtte valgene deres nær- mest uansett og ureflektert, jeg kan gi råd, jeg kan utfordre eller jeg kan forholde meg såkalt nøytral. I en og samme behandlingstime kan jeg skifte mellom ulik utøvelse av min behandlerrolle. Vi sier gjerne at vi «spiller» eller «inntar» roller. Innenfor kravene som er nedfelt i Lov om helsepersonell, er det mange muligheter for frihet i rolleutøvelsen: «Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.»1 

Men hva ligger i «omsorgsfull hjelp» og «faglig for- svarlighet»? Det er uten tvil flere forsvarlige måter å være både omsorgsfull og faglig på.

Lov om helsepersonell er ikke det eneste som ligger til grunn når vi gir råd som dreier seg om pasientenes arbeidssituasjon. I tillegg forholder vi oss til krav og regler i Arbeidsmiljøloven, til arbeidsstedets arbeidsreglement, arbeidsgivers styringsrett, Lov om folketrygd og andre styrende dokumenter.

Mange psykomotoriske fysioterapeuter har selv aldri vært ansatt noe sted, aldri hatt en arbeidsgiver å forholde seg til. Mange av oss har lenge vært selvstendig næringsdrivende og derfor vært fritatt fra mange av arbeidslivets spilleregler. Det er ikke en gang sikkert at fysioterapeuten har erfaring eller oppdatert kunnskap om disse reglene. Det kan da være fort gjort å gi anbefalinger og forslag ut fra normative tanker og ideelle krav om hvordan arbeidslivet burde være, hvordan den enkeltes behov for fleksibilitet og slakk burde imøtekommes.

Hvis jeg ikke selv er klar og tydelig på hvilke roller eller mandat jeg har overfor pasienten, kan jeg ikke vente at pasienten holder styr på disse. Og bevisstheten om hvilken rolle jeg inntar og hvilket lovverk som eventuelt styrer denne rollen til enhver tid, er ferskvare. Jeg må til stadighet minne meg selv på dette. Hvis jeg for eksempel skal uttale meg som sakkyndig i en sak som gjel- der pasienten, er jeg i en annen rolle, med helt andre krav, enn om jeg er i rollen som pasientens behandler.

Plikten til et fullt forsvarlig arbeidsmiljø
Viktigheten av rolleforståelse og dens betydning for effektiv og omsorgsfull hjelp til våre pasienter, blir tydelig når vi ser nærmere på arbeidslivets spilleregler og på Arbeidsmiljøloven. I lys av disse ser vi at Annes utta- lelse om at lederen hennes ikke har noe med hvordan hun har det, er direkte feil.

Plikten til å sørge for at ansatte i norske virksomheter har et fullt forsvarlig arbeidsmiljø, er hjemlet i Arbeidsmiljøloven. Ifølge loven skal arbeidsgiver sørge for et sikkert og trygt arbeidsmiljø, som gir grunnlag for en helsefremmende og meningsfull arbeidssituasjon, og med fritak for fysiske og psykiske skadevirkninger.

Dersom skade likevel har skjedd, ligger det i plikten til full forsvarlighet at arbeids- giver gjenoppretter den skadelige tilstanden eller situasjonen på en slik måte at det igjen er trygge arbeidsforhold.

Den norske arbeidsmiljøloven er streng. Den er i tillegg balansert, i betydning av å fordele ansvar og plikter i samsvar med rol- lene. Annes arbeidsgiver må ivareta kravet om full forsvarlighet. Hvis han ikke blir in- formert om hvordan hun har det for tiden, er han ute av stand til å oppfylle dette kravet.

Arbeidsgivers styringsrett

Styringsretten står sterkt i Norge. Dette er retten arbeidsgiver i sin rolle har til å lede, fordele, organisere og kontrollere arbeidet. Styringsretten innebærer retten til å disponere Annes tid innenfor rammene av arbeidstiden - og å bestemme hvem som skal gjøre hva, når og hvordan. Den setter grenser for Annes individuelle frihet når hun er på arbeid.

Styringsretten har også begrensninger: den skal utøves innenfor de arbeidsavtalene som er inngått. Den stiller krav til saklighet fra arbeidsgivers side, og den begrenses av omsorgsplikten.

Arbeidsgivers omsorgsplikt og arbeidstakers medvirkningspliktArbeidsgivers omsorgsplikt er nedfelt i Arbeidsmiljøloven. Den innebærer at arbeidsgiver har krav på seg til å ivareta ansattes helse og verdighet. Norsk arbeidsmiljølovgivning beskytter oss mot å oppleve uheldig psykisk belastning, krenkelse av integritet og verdighet, utilbørlig adferd, mobbing og trakassering.2 Arbeidsgiver plikter å undersøke en klage eller et varsel om brudd på disse kravene, på en rettferdig måte. Forutsetningen for at arbeidsgiver kan gjøre dette, er at han eller hun blir gjort oppmerksom på slike forhold.

Men også Anne som arbeidstaker er underlagt krav, nemlig kravet til medvirkning fra arbeidstaker. Enkelt sagt innebærer dette Annes ansvar for å si fra hvis noe er galt. Medvirkningsplikten er også hjemlet i Arbeidsmiljøloven.3 Anne skal medvirke til at hennes leder kan sørge for et fullt for- svarlig arbeidsmiljø. Hun skal medvirke ved utforming, gjennomføring og oppfølging av virksomhetens systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid. Hun skal medvirke i de tiltakene som blir satt i verk for å skape et godt og sikkert arbeidsmiljø. Hun skal straks melde fra dersom hun merker at forhold på jobben kan gå ut over helsa. Hvis Anne ikke sier fra, bryter hun medvirkningsplikten sin.

Det ligger til min behandlerrolle å gjøre Anne bevisst på at hun må si ifra til leder om de faktiske forhold som hun her snakker med behandleren sin om. Og når Anne gjør lederen sin oppmerksom på at hun føler seg ekskludert eller dårlig behandlet, utløses leders handlingsplikt. For det Anne opplever kan stride mot kravene til full forsvarlighet. Dersom undersøkelsen konkluderer med at kravene til et godt nok arbeidsmiljø for Anne er brutt, må leder straks begynne arbeidet med å bringe de uheldige forholdene innenfor lovens rammer igjen. Hvis Annes leder derimot konkluderer med at det Anne klager over, er noe man kan forvente at en ansatt aksepterer eller bør tåle, må hun i utgangspunktet avfinne seg med det.

Arbeidsgivers tilretteleggingsplikt for arbeidstakere med redusert funksjonsevne
Hvis det viser seg at Annes arbeidsevne er redusert, og hun av helsemessige årsaker ikke lenger kan innfri de kravene til ytelse som arbeidsavtalen forutsetter eller arbeids- giver i kraft av sin styringsrett kan forvente, skal arbeidsgiver komme henne i møte med nødvendige tiltak sånn at hun kan beholde eller få passende arbeid, slik Annes situasjon i øyeblikket er. 4 Denne plikten gjelder «så langt råd er», altså innenfor arbeidsgivers muligheter. Tilrettelegging kan bestå i at man justerer arbeidsmengden, endrer arbeidstid eller skaffer til veie hjelpemidler som gjør at Anne kan fortsette i arbeid, slik at hun på sikt kan bli i stand til å yte fullt igjen.

Fysioterapeutens melderett

Fysioterapeuter har melderett til Arbeidstilsynet, mens leger har meldeplikt. Dette betyr at hvis jeg får kjennskap til at Anne er blitt syk på grunn av eksponering eller påvirkning på jobb, kan jeg benytte meg av melderetten og varsle Arbeidstilsynet, der- som Anne samtykker til at jeg gjør detEventuelt kan jeg melde det til Annes lege, noe som vil utløse legens meldeplikt til Arbeidstilsynet. For meg som fysioterapeut står altså Annes samtykke sentralt.

Forhold som gjelder sykmelding

Når jeg skal veilede Anne om forhold som gjelder sykmelding eller fravær fra jobb må jeg, i tillegg til Arbeidsmiljøloven og arbeidsreglementet, også ta hensyn til Lov om folketrygd som styrer dette feltet. Det er NAV som fører tilsyn med Lov om folketrygd, ikke Arbeidstilsynet.

Annes strategi i sin vanskelige situasjon, har vært «å sykmelde seg». Ifølge Lov om folketrygd skal det ligge sykdom eller skade til grunn for en sykmelding. Man kan ikke være sykmeldt på bak- grunn av en konflikt.5 Konflikt er ingen sykdom. Konflikt er heller ikke nevnt som brudd på Arbeidsmiljøloven. Konflikt er dermed en påregnelig belastning. Dersom konflikten viser seg å være av en slik karakter at den bidrar til brudd på kravene til fullt forsvarlig arbeidsmiljø, inntrer kravene til medvirkning fra arbeidstaker til kon- struktivt å bidra til full forsvarlighet, noe som igjen utløser leders handlingsplikt.

Men dersom pasientens utfordringer ligger på arbeidsplassen, da er vel en sykmelding på sin plass? Igjen må jeg henvise Anne til spillereglene: Som ansatt på en norsk arbeidsplass, har hun den nevnte medvirkningsplikten for et fullt forsvarlig arbeidsmiljø.6 Denne plikten pålegger henne å medvirke aktivt i de tiltak lederen har satt i verk i arbeidsmiljøet, å bidra aktivt gjennom å varsle eller klage på forhold som ikke er fullt forsvarlige, medvirke i møter og til gjennomføring av planer, osv. Anne har ikke anledning til å melde seg ut av problemene på jobben.

Anne synes å mene at en sykmelding er en rettighet, noe hun har krav på å få når hun trenger det. Dette er ikke riktig. En sykmelding er et råd fra en helseinstans som har rett til å gi et slikt råd (lege, manuellterapeut, tannlege, kiropraktor). Å følge dette rådet, altså å være fraværende fra arbeid, er et valg pasienten tar, på bakgrunn av rådet. Anne har et selvstendig ansvar for å velge om hun vil være borte eller ikke. Jeg bidrar som dialogpartner med Anne både før valgene tas, og i refleksjonene i etterkant.

Avsluttende kommentarer

På samme måte som mine råd til Anne bør basere seg på gyldig kunnskap om lovverket, må de også bygge på oppdatert kunnskap om hva som fører til helse i dagens arbeidsliv. I tillegg til dette tren- ger jeg en bevisstgjøring av min egen rolle, mine oppdrag, og mitt ansvar på de ulike arenaene. Uten denne tverrfaglige kompetansen kan jeg komme til å gi råd som øker konfliktnivået, som kan lede til misforståelser og i verste fall til uhelse for pasienten.

Når pasienter går i psykomotorisk fysioterapi, har behandlingen gjerne som målsetting at de skal komme i kontakt med egen kropp. De skal lære seg å kjenne etter, å bli oppmerksomme på sine følelser og behov. Noen må øve seg på et internt perspektiv. Mange pasienter som kommer til oss er såkalt «ytrestyrte», og har fjernet seg fra egne følelser, emosjoner og behov. En endring for Anne vil innebære at hun klarer å sette den ønskede omstillingen inn i hverdagens sam- menhenger. Dette kan for eksempel være å gå på jobben. I så fall kan det komme fram forskjellige behov: Kanskje trenger hun å koble av i løpet av arbeidsdagen, eller litt andre arbeidstider ville hjulpet godt på. Kanskje anbefaler jeg små «lirkepauser», eller en strekk på en sofa. Er dette mulig å få til i dagens arbeidsliv? Ja, mulighetene ligger blant annet i det vi har lært om arbeidsgivers tilretteleggingsplikt - «så langt det er mulig».7 Forutsetningen er at den ansatte tar opp hva hun trenger med lederen sin. De fleste arbeidsgivere vil være innstilt på å følge råd og anbefalinger om tilrettelegging fra meg som fysiote- rapeut, og strekke seg langt for å imøtekomme Annes behov.

Som nevnt framgår det av Lov om helsepersonell §4, at helseper- sonell skal drive forsvarlig virksomhet. «Forsvarlighet» er en rettslig standard som endrer innhold i tråd med faglig utvikling, ny kunn- skap - og i tråd med endret lovgivning. Råd fra oss fysioterapeuter er et grunnlag for NAV sine vurderinger og konklusjoner. Arbeids- giver vil også vanligvis følge våre faglige råd og premisser, men nep- pe dersom disse går på tvers av andre spilleregler - som for eksempel Arbeidsmiljøloven eller arbeidsgivers styringsrett.

Fysioterapeuten skal bistå og hjelpe pasienten. Det er vårt oppdrag i samsvar med Lov om helsepersonell. Men våre råd og vår hjelp må være i tråd med gjeldende lovgivning forøvrig. Dersom de ikke er det, kan våre anbefalinger føre til urealistiske forventninger, eller til indre eller ytre konflikter. Andre ganger kan ukvalifisert veiledning og rådgivning - eller mangel på rolleavklaringer fra min side - føre til konflikt eller kamp med arbeidsgiver. Jeg må som fysiotera- peut kjenne feltet, eller hente inn kvalifisert bistand fra for eksempel bedriftshelsepersonell som har kompetanse på arbeidslivets regler.

Anne og jeg må arbeide på samme lag, til beste for Annes tilfriskning. I de refleksjoner som angår hennes arbeidsforhold, må jeg få belyst de aktuelle forholdene godt nok til at Anne kan ta opplyste valg. Da kan det hende at jeg i min rolle må balansere, på den ene siden empati og støtte, på den andre siden kunnskap og en viss emosjonell distanse.

Sluttnoter

1 Helsepersonelloven Kapittel 2. Krav til helsepersonells yrkesutøvelse, § 4, Forsvarlighet
2 Arbeidsmiljøloven § 4-1 og 4-3.
3 Arbeidsmiljøloven § 2-3

4 Arbeidsmiljøloven § 4-6
5 Lov om folketrygd, § 8-4, om Arbeidsuførhet.
6 Arbeidsmiljøloven § 2-3 (1): Arbeidstaker skal medvirke ved utforming, gjennomføring og oppfølging av virksomhetens systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid- Arbeids- taker skal delta i det organiserte verne- og miljøarbeidet i virksomheten og skal aktivt medvirke ved gjennomføring av de tiltak som blir satt i verk for å skape et godt og sikkert arbeidsmiljø. De videre punkter a-h under (2) konkretiserer denne medvirkningsplikten.
7 Arbeidsmiljøloven § 4-6 Særlig om tilrettelegging for arbeidstaker med redusert arbeidsevne.

Skriv inn tekst her